海南退休人员医保怎样办理,海南退休人员医保报销比例

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一、医疗费用支付标准

(一)住院医疗费用支付标准

参保的从业人员、居民住院发生的符合规定的医疗费用在扣除起付标准后按照支付比例，在封顶线内给予支付（见附表一、附表二）。当年内有两次或者两次以上住院的，起付线限定扣除一次，即以上一级医院的起付线为基数扣除。

（二）特殊病种门诊治疗费用支付标准

参保的从业人员、城镇居民患有特殊疾病在门诊就医所发生的符合规定的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按住院标准支付。

特殊病种共有14种：1.各种恶性肿瘤（放疗、化疗）；2.慢性肾功能衰竭血液透析；3.器官移植术后（抗排异治疗）；4.脑中风（偏瘫并肌力三级以下）；5.帕金森氏综合症；6.高血压（3级）；7.糖尿病(并发症)；8.慢性再生障碍性贫血；9.精神病；10.结核病（活动期）；11.白内障摘除并人工晶体植入治疗；12.肝胆、泌尿系统结石（震波石治疗）；13.肝硬化（失代偿期）；14.系统性红斑狼疮。

附表一：海南省（含三亚市）从业人员基本医疗保险住院医疗费用支付标准

附表二：三亚市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用支付标准

特殊病种门诊治疗的申请和认定：1、参保人员申请特殊病种门诊治疗，应向社会保险经办机构申请，有指定医疗机构向社会保险经办机构申报确认，否则统筹基金不予支付；2、参保人进行门诊治疗的，可在基本医疗保险定点医疗机构中任选一家，一年一定；3、特殊病种门诊治疗统筹基金支付待遇的有效期一般为两年；

二、药品、特殊诊疗项目、医用材料计入统筹基金比例

（一）药品属于《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品费，先由参保人员自付10%后，其余部分再按照基本医疗保险的规定计入统筹基金；甲类药品费100%计入统筹基金。

（二）特殊诊疗项目包括1.X线计算机体层（CT）扫描；2.磁共振扫描；3.彩色多普勒检查；4.单光子发射计算机断层显现（SPECT)；5.心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；6.X刀治疗；7.伽马刀治疗；8.医疗直线加速器治疗项目；9.高压氧治疗；10.激光心肌打孔术；11.快中子治疗项目；12.细胞因子活化杀伤（CIK)细胞输注治疗；13.高强度超声聚焦刀治疗（海扶刀）；14.核素内照射治疗；15.射频消融治疗。

以上诊疗项目的医疗费，先由参保人员自付10%后，再按照基本医疗保

险的规定计入统筹基金。

（三）医用材料包括单价在500元以上（含500元）的人工器官、体内放置材料和省物价部门规定可单独收费的一次性医用材料。

参保人在定点医疗机构住院，其使用的单个医用材料价格在30000元以下（含30000元）的，按以下比例先自付后，再按照基本医疗保险的规定计入统筹基金。

参保人单次住院，在定点医疗机构使用单个医用材料，其单价超过30000元的，超出部分基本医疗保险统筹基金不予支付。

三、基本医疗保险统筹基金不予支付的诊疗项目与生活服务设施项目范围

（一）、医疗服务项目类：1、挂号费、特诊费、门诊和住院病历工本费；2、各种治疗加急费、院外会诊费、滞纳金费、门诊煎药费；3.、各种特需医疗服务费（如点名手术费、点时手术费、点名会诊费，点名检查费、点名护理费、自请护理费、家庭医疗服务费、家庭病床费等）。

（二）、生活服务设施类：1、就转诊交通费、会诊交通费，急救车费；急诊医生出诊费；2、超标床位（标准为双人间）；3、陪护费、护工费、洗理费、伙食费、营养费；4、使用空调费、电话费、电视费、电炉费、煤气费、电冰箱费、食品保温费、洗头费等；5、尸体料理费、尸体冷藏费；6、各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、餐具、卫生塑料袋、卫生纸、尿布费、排尿排便器具费、清洁消毒费等）。

（三）、非疾病治疗类：1、各种美容、整形项目：如雀斑、痤疮、疤痕美容、

激光美容、色素沉着、黑斑、白发多毛症、痞痣、先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X型腿、多指、肢体残缺、对眼、斜眼、单眼皮、近视、弱视、眼残缺、黄黒齿、缺齿、口吃、打鼾、肥胖、瘦弱等；2、性功能低下及不孕不育症；3、各种性病:梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖疱诊、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等；4、毒品、麻醉药品成瘾症；5、打架斗殴、违法范罪、酗酒、自杀自残；6、各种预防保健项目：如保健按摩、自动按摩治疗、药浴、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射、疾病普查治疗和预防、跟踪随访等；7、各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等；8、各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、职职业病鉴定、贵遗传病鉴定等。

（四）、诊疗设备及医用材料费类：1、正电子发射断层扫苗装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗和血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、微循环检查仪、多功能锻练仪等物理与康复费用；2、各种康复治疗器械：助力器、助听器、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用；3、各种自用的按摩器、保健、治疗用品：如颈托、腰托、护膝、护腰带、热敷带、拐杖、轮椅等；4、《海南省医疗服务价格》规定的不可计费的一次性材料。

（五）、治疗项目类：1、各种器官移植时其购买器官源或组织源费用；2、除骨、骨髓移植、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管外的其他器官或组织移植。3、近视斜视矫形术。4、戒烟、戒毒费用。5、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。6、抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗）。

（六）、其他：1、各种不孕（育）症、性功能低下等诊疗项目的费用。2、住院使用的非药品目录内的自费药品、自费诊疗项目和材料费、冒名住院、不符合入院标准等违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用。4、住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院日起发生的一切费用；或者患者住院应由定点医院记帐而不记帐，然后拿发票要求报销的费用。5、因交通事故支出的医疗费及其他依法应当由特定责任人承担医疗费的，统筹基金不予支付；无法由特定责任人承担的，经社会保险经办机机构核实后，可由统筹基金按规定标准支付。6、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费。7、非异地居住人员和外派工作人员不转诊发生的医疗费。8、未向社会保险经办机构申报手续，或已申报未批准的各种诊疗项目所发生的费用。

四、医疗费用报销规定

（一）住院费用报销

在定点医疗机构住院，出院时凭医疗保险证、患者身份证、疾病诊断证明书（外伤附带住院病历、意外受伤证明）、出院通知书、住院费用明细清单、发票等证件和资料到医保审核窗口结算，所补偿费用，由定点医疗机构以直接减免的方式支付。

根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院，自定点医疗机构

通知之日起一切费用由本人承担。

（二）门诊特殊病种医疗费用报销

门诊特殊病种统筹基金支付费用实行定额管理，统筹基金和个人支付比例按基本医疗保险有关规定执行，医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及收费标准和所批病种。

符合统筹基金支付的费用，由定点医疗机构记账、社会保险经办机构审核后给付，按月结算；应由个人支付的费用由本人直接与医疗机构结算，

同一患者有两种以上特殊疾病，只按最高一种疾病标准支付。

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