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患者越级去上级医院诊疗报销比例降至20%
日前，《吉林省深化医药卫生体制改革2017年工作要点》正式印发，《工作要点》中指出，对能在基层医疗机构诊疗的病种，患者自行前往上级医院诊疗的，将报销比例降至20%。
公立医院现有工勤岗位人员只出不进
2017年，长春市实现辖区所有公立医院实施综合改革试点;延边州加快启动试点工作;指导通化市、松原市科学制定试点工作方案和医疗服务价格及医保支付调整政策，确保年底前启动改革试点。按照统一部署，将剥离后转归地方统一管理的原国有企业办医院和部队办医院纳入地方医改规划统筹安排。
深化编制人事制度改革。在地方现有编制总量内，建立动态调整机制，合理核定开展综合改革的公立医院编制总量。完善编制备案制管理办法，逐步实行编制备案制。
公立医院现有工勤岗位人员只出不进，随自然减员逐步收回工勤编制，调整为专业技术编制岗位，以补充专业技术人员的不足。进一步完善聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度。对医院紧缺、高层次人才，可按规定由医院采取考试、考察等灵活方式予以招聘，结果公开。
严禁向医务人员设定创收指标
推动长春市、延边州、通化市、松原市积极探索符合地方实际和行业特点的薪酬制度，制订公立医院绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序，逐步提高医务人员收入待遇。公立医院院长的绩效工资可由政府办医机构确定。严禁向医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。
5家三级医院开展日间手术试点
在吉林大学第一医院等5家三级医院开展日间手术试点。增加门诊预约方式，优化门急诊流程。提高医疗纠纷调处能力，扩大医疗责任险覆盖范围。2017年，全省建立医疗纠纷调节组织的县(市)达到总数的80%;全省三级公立医院医疗责任险参保率达到100%。
城乡居民医保人均补助提高到420元
2017年，全省基本医保参保率稳定在95%以上，城乡居民医保人均政府补助标准提高到420元，个人缴费适当提高;城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右;基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算。推动基本医疗保险与生育保险合并实施的相关工作。
按照国家推进和规范城市及县域内医疗联合体建设的要求，制订实施我省建立多层次医疗联合体暨城乡医院对口支援实施方案，推动城市优质医疗资源在政府引导下有序下沉。2017年，县域内就诊率提高到80%以上，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥55%，居民2周患病首选基层医疗卫生机构比例≥50%。
贫困人口全部纳入重特大疾病救助范围
7月底前，印发《关于进一步完善城乡居民大病保险制度的实施意见》，明确由商业保险机构承办大病保险，采取适当扩大支付范围、逐步提高支付比例，以及对包括建档立卡贫困人口、特困供养对象和低保对象等在内的城乡困难群体实行起付标准降低40%、支付比例提高5%的倾斜性政策等措施，提高全省大病保险保障能力。全面开展重特大疾病医疗救助，将贫困人口全部纳入重特大疾病救助范围，重点救助对象年度住院合规自付医疗费用累计超过大病保险起付线以上部分，救助比例不低于70%。积极引导社会力量参与医疗救助，拓宽医疗救助资源。
深化医保支付制度改革
依据国家关于深化医保支付方式改革的政策文件，制定我省贯彻落实措施，医保支付方式改革覆盖全省所有县级公立医院和4个试点城市所有公立医院，逐步扩大临床路径管理病例数。加快建立以精算平衡、总额控制为基础，实行总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断分组付费等复合型付费方式的支付体系。
在确保基层群众享受基本医疗服务权益的基础上，对能在基层医疗机构诊疗的病种，患者自行前往上级医院诊疗的，将报销比例降至20%。按辖区诊疗病种目录，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对包括医联体在内的上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的住院患者，实行取消当次基层住院起付线，在基层发生的医疗费用，医保和新农合在总额控制基础上，结算时予以适当倾斜的医保支付政策。
延伸阅读：天津市人社局详解医保新规
6月30日本报一版刊发了《天津市推出34项政策完善医疗保险制度》消息，引起市民的广泛关注。昨天上午，天津市人社局召开新闻发布会，市人社局总经济师高连欢就6月27日市政府发布的《关于进一步完善医疗保险制度的意见》(以下称《意见》)涉及的10方面制度34项政策，所涵盖的医保报销政策、分级诊疗、大病保障、困难群体医疗、个人账户管理、医保付费方式改革等多方面内容进行了解读。
研究建立重特大疾病保障制度
在现有保障体系基础上，针对重大疾病、罕见病参保患者，探索实行病种付费，通过与药品供应商、医疗机构协商谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，减少家庭医疗费用负担。
帮扶困难群体医疗
重残、低保、其他符合规定的各类困难家庭人员参加居民医保的，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各类群体共涉及44.62万人。将低保户、低保边缘户的筹资标准由低档850元提高为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点，预计涉及20.63万人。对低保户和低保边缘户当中的重残、单亲、失独、农村供养人员和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保的，按高档1380元筹资，个人不缴费，政府全额补助，并享受高档筹资医保待遇，共计9.6万人。一至六级伤残军人参加职工医保，个人不缴费，由单位缴费或政府补助参保。
完善医保报销政策
包括：将参保城乡居民医保门诊报销范围由目前一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院。若扩大到全市范围，预计每年增加医保基金支出1亿元。
调整职工和居民医保门诊报销起付线。目前职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元;居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定：参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元。
调整职工医保住院报销起付线。目前，职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职职工当年发生门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。
实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内门诊费用未达到最高支付额度(封顶线)的，即职工医保为5500元、居民医保为3000元，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万元、居民医保为18万元)，并逐年累加计算，只增不减。例如，参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。这项政策惠及所有参保人员，有利于缓解年底门诊突击购药问题。
规范门诊药店报销比例。自明年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。
优化职工医保个人账户管理
为缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，保障医保基金安全，从两方面优化职工医保个人账户管理，提升个人账户使用效能。1.今年10月底起，医保经办机构将参保人员当年个人账户记账金额的70%按月划入本人社保卡金融账户，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费及购买商业健康保险、健康体检等费用，惠及405万人。2.提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院治疗，年度内累计住院发生医疗费用超过5万元(含)的，可申请将个人账户当年及历年余额一次性提取，用于补偿个人负担部分的医疗费用。
推进医疗保险付费方式改革
深入实施医保基金总额管理制度、加快推广门诊按人头付费制度、积极实行住院按病种付费制度。
目前，本市已实行医保基金总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余;对结节性甲状腺肿甲状腺切除术、急性单纯性阑尾炎阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费;在南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人。
