唐山新农合报销比例范围新规,唐山农村医疗保险报销及标准

时间:2021-03-02
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唐山农村合作医疗异地报销比例流程范围

记者近日获悉,自明年1月1日起,唐山市路北区将实施《路北区2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》(下称《方案》),新农合大病保障病种增加到22种,对实行定额付费的病种,医疗费用没有超过定额标准的,新农合按定额的70%补偿。

为了让广大城乡居民看得起病,减少因病致贫、因病返贫,路北区重大疾病可报病种增设到22种,即儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。对实行定额付费的病种,医疗费用没有超过定额标准的,新农合按定额的70%补偿,患者按实际发生医疗费用的30%付费,超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担;对实行最高限额付费的,医疗费用没有超过最高限额的,新农合按实际发生医疗费用的70%补偿,患者按实际发生医疗费用的30%付费,超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。

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同时,《方案》规定,参合农民每人每年缴费110元,中央、省、市、区财政补助每人每年360元(共计470元)。门诊统筹补偿不设起付线;门诊就医村级按50%给予补偿,单次处方不超过30元;乡级按45%给予补偿,单次封顶线25元;年度门诊统筹补偿封顶线为100元。建立门诊费用控制指标体系,实行门诊统筹补偿资金总额预算,村卫生室实行次均门诊费用限额。此外,住院费用补偿封顶线每人每年12万元,不分医疗机构级别,全年累计计算,包括住院补偿、特殊慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿等

扩展阅读

为切实缓解农民因重大疾病致贫、返贫难题,唐山市本着“政府引导、市场运作、保险参与”的思路,在省内率先启动了新农合大病医疗保险。截至今年初,全市480万名参加新农合的农民同时加入大病保险,1.4万人从中受益,共得到有关保险公司赔偿近亿元。

新型农村合作医疗制度在唐山市运行以来,已基本解决了农民常见病、多发病就医负担问题,但由于基本医疗保障水平还比较低,百姓的大病医疗费用依然重负在肩,由此致贫、返贫现象屡见不鲜。于是,建立新型农村合作医疗和大病保险相结合的运行新模式应运而生。

政府主导,确保新农合大病保险公益性。市政府多次召开调度会议,积极谋划工作方案,成立了由市卫生、发改、人社、财政、保监等部门组成的工作领导小组,明确了部门职责,得到各县(市)区政府相关部门密切配合。在深入农村、农户调研广泛征求意见的基础上,合理制定《唐山市开展新型农村合作医疗大病保险工作的实施方案》和《唐山市开展新型农村合作医疗大病保险工作实施细则》,以政策的形式规定新农合大病保险运作方式。本着人数相近、住院费用相近、大病发病率相近的原则,把全市参合农民按区域分成两块,通过招标确定由太平洋寿险和人保财险两家保险公司承保,实行同标准报销。此外,唐山市还将保险金的性质与新农合基金同等对待,有效规避了保险金运行风险,保障了大病保险资金安全稳定运行。

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科学运作,确保新农合大病保险机制可持续发展。通过大量查对历史资料掌握充分数据、详尽分析研究,科学制定了唐山市新农合大病保险补偿方案。在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理细则、统一赔付比例、统一业务流程。根据唐山市农民人均纯收入和医疗消费情况,唐山市将新农合大病保险起付线设定为1.3万元,报销比例按分段费用累进递增方式予以补偿,封顶线为30万元。同时,基金投放向患特殊重大疾病的人群倾斜。目前,全市共有3人获得30万大病保险补偿。为强化这项工作的可持续性、稳定性,要求参保公司对市内三级定点医疗机构实行驻点管理,时刻监督并规范定点医疗机构的诊疗行为。在此基础上,制定了大病保险工作考核办法,对大病保险实施全程监管。

竭诚服务,确保新农合大病补充保险取信于民。简化报销为给参保农民提供方便,做到保险公司派业务员到新农合管理中心联合办公,公开服务电话,保险公司主动联系患者,由被动报销转换为主动报销。对特殊个案,按特事特办原则并通过请示,保险公司力争最短时间内明确赔偿标准并兑现。目前,两家商业保险机构均建立新农合大病保险结算信息系统,并与市新农合信息平台和定点医疗机构完成对接,实行新农合报销与大病保险补偿“一站式”服务。全市以县为单位建立了大病保险数据库,于今年实现了出院即报条件,切实体现出大病保险制度的公益性。一年来,唐山市新农合大病保险运行情况良好,有效减轻了患重大疾病患者住院费用负担,进一步提升了唐山市农民的幸福指数。

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