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关于2017年淮南农村医疗保险报销范围及报销比例说明
为切实解决重大疾病患者因病致贫、因病返贫问题，有效减轻患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，建立健全多层次医疗保障体系,，根据省卫生计生委《关于做好新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（卫基层秘〔2015〕93号）文件精神以及《淮南市新型农村合作医疗大病保险实施办法》（2014版）（淮卫农〔2014〕203号），结合我市近几年新农合运行的实际情况，制定本实施办法。
一、目标任务
坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。在新农合基金可承受前提下，逐步提高大病保险保障水平。
二、资金筹集
新农合大病保险资金以新农合原统筹区为单位筹集，按照每年度每参合人口15元的标准，从新农合基金累计结余中列支。
三、资金管理
商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专帐管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。
四、资金用途
新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，
全部计入大病保险补偿范围。
五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理
我市各统筹区从省卫生厅、财政厅招标确定的3家商业保险公司中择优选择中国人民财产保险股份有限公司、国元农业保险股份有限公司承办本统筹区新农合大病保险并与之签订大病保险承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年，到期后续签或改签。商业保险机构承办大病保险的盈利率为1.5%。对商业保险公司未按规定履行合同的，我方有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任；对违约情节严重的，将取消该商业保险公司的承办资格。
六、补偿标准
（一）起付线
大病保险起付线为1.5万元。
（二）合规可补偿费用计算公式
大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。
新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
（三）大病保险分段补偿比例
随着筹资标准提高，省内医疗机构新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例在原有基础上提高5个百分点，具体见下表。
新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）
费用分段 | 省内医疗机构补偿比例 | 省外医疗机构补偿比例 |
0-2万 | 45% | 35% |
2-5万 | 55% | 45% |
5-10万 | 65% | 55% |
10-15万 | 75% | 65% |
15万以上 | 85% | 75% |
注：新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。 | ||
七、保险报销
（一）大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。
（二）参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
（三）参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。
（四）自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。
（五）重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。
（六）参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在新农合经办机构或者承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报，原则上在参合年度次年2月份之前完成结报服务。
八、其他要求
（一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各乡镇医院及商业保险机构应做好舆论宣传和政策解释。
（二）开展新农合大病保险后原则上不开展新农合二次补偿。
（三）本方案从1月1日起实施。
